Законний представник – ЦНАП м. Ковель

Прізвище ім’я по-батькові представника *

Телефон *

Чиї інтереси представляєте (ПІБ заявника) *

Підстава для законного представництва *

родич

староста

соціальний працівник

заклад охорони здоров’я

заклад соціального захисту

інше

Ваша адреса *

Підстава *

осіб, які досягли 80-річного віку

осіб з інвалідністю 1 групи

осіб, що за станом здоров’я не здатні самостійно пересуватись, у т.ч. перебувають на стаціонарному лікуванні в медичних закладах, закладах соціальної сфери Ковельської територіальної громади

По якому питанню *